Dra. Fernanda Valente | Reprodução Humana SP | WhatsApp
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A fertilização in vitro (FIV) é a técnica de reprodução assistida mais complexa e mais efetiva que a medicina oferece hoje a casais inférteis. A história da FIV é longa e envolve muitos mitos, mas com o passar do tempo ela foi sendo compreendida pela população e hoje é vista como uma forma de realizar o sonho da gravidez de pessoas consideradas estéreis.
A FIV foi desenvolvida para que mulheres com obstrução das tubas uterinas pudessem engravidar. Quando as tubas estão fechadas por alguma razão, o espermatozoide não consegue alcançar o óvulo para fecundá-lo, impedindo a concepção. Na FIV, todo o processo de fecundação ocorre em laboratório e o embrião é implantado diretamente no útero, ou seja, a FIV é uma técnica que realiza em laboratório o processo natural de fecundação. Existem duas técnicas de fertilização: o método clássico, em que os óvulos são colocados cada um em uma placa de cultura e rodeados por milhares de espermatozoides, ou a injeção intracitoplasmática de espermatozoide (ICSI), em que um espermatozoide selecionado em laboratório é injetado diretamente dentro do óvulo, elevando significativamente as chances de gravidez.
A FIV tem grande relevância também por poder ser indicada para muitos casos de infertilidade, tanto com fatores masculinos como femininos, e por não restringir a utilização dos gametas. Assim, tanto os óvulos quanto os espermatozoides podem ser oriundos de doação, o que aumenta as possibilidades para casais inférteis.
Quando um casal procura auxílio médico por dificuldades de engravidar, nem sempre o homem e a mulher conhecem as possibilidades de tratamento oferecidas pela medicina nem o que pode estar causando a infertilidade. Por isso, a primeira consulta médica é um momento importante de esclarecimento das dúvidas.
Depois que o casal compreende o que é a infertilidade e as possibilidades de tratamento, o médico pode começar a investigação das causas da infertilidade, que é fundamental para identificar qual técnica de reprodução assistida é mais indicada para aquele caso.
O principal recurso de investigação da infertilidade são os exames, tanto masculinos como femininos. Eles são essenciais para que o médico consiga descobrir o que pode estar causando a infertilidade e decidir o melhor tratamento.
O principal exame masculino é o espermograma, que verifica a quantidade e a qualidade dos espermatozoides e identifica a grande maioria dos problemas que podem estar causando a infertilidade, mas o médico pode pedir também os testes de função espermática, que verificam as condições dos espermatozoides para superar as barreiras já dentro do corpo feminino. Se os exames acusarem distúrbios nos espermatozoides, outros exames podem ser solicitados para verificar onde está o problema, como ultrassom testicular e teste de fragmentação do DNA espermático.
Já os principais exames femininos são ultrassonografias, dosagens hormonais, histerossalpingografia, a vídeo-histeroscopia e a ressonância. Cada um desses exames avalia um ou mais órgãos reprodutivos da mulher, como útero, ovários e tubas uterinas.
Com base nos resultados desses exames e no histórico clínico dos pacientes, o médico analisa qual o melhor tratamento.
Por ser o tratamento mais complexo de reprodução assistida, em alguns casos a FIV será realizada após falha de outros métodos de menor complexidade. Entretanto, muitos casais terão indicação de FIV já como primeira opção de tratamento.
A FIV é indicada para a maioria dos casos de infertilidade por fatores masculinos. As principais indicações são quando o espermograma do homem indica:
Mas também pode ser indicada para homens:
A FIV também pode ser indicada para a maioria dos casos de infertilidade por fatores femininos. As principais indicações são para mulheres que têm:
A idade é um fator muito importante de infertilidade. Ao passar dos 35 anos, a mulher tem uma redução acentuada da reserva ovariana e queda da qualidade dos óvulos, tornando-se mais difícil a gravidez.
A FIV é realizada em cinco etapas. No entanto, se o procedimento produzir mais embriões do que forem utilizados na transferência, eles poderão ser criopreservados, que seria a sexta etapa.
Antes de a FIV ter início, precisa estar determinado se a técnica utilizada será a clássica ou a ICSI, pois isso interfere em algumas etapas do procedimento.
As etapas são: 1. Estimulação ovariana e indução da ovulação; 2. Punção dos óvulos; 3. Fecundação; 4. Cultivo embrionário; 5. Transferência embrionária; 6. Criopreservação.
A estimulação ovariana e indução da ovulação é a primeira parte do procedimento e é parecida com a de outros tratamentos de reprodução humana, como a relação sexual programada e a inseminação artificial. A diferença é que a estimulação na FIV é mais intensa que a de outros procedimentos porque é preciso resgatar um número maior de folículos e, consequentemente, de óvulos.
A estimulação é feita com hormônios. No ciclo menstrual natural, o corpo da mulher amadurece apenas um único folículo por mês, que se rompe e libera o óvulo. Um dos motivos da infertilidade pode ser justamente um problema na ovulação, por isso é feita a estimulação ovariana. O FSH, hormônio folículo-estimulante, é administrado por 10 a 12 dias para que a mulher produza um número elevado de folículos dominantes.
O crescimento dos folículos precisa ser acompanhado pelo médico por ultrassonografias em série e exames de dosagens hormonais para que seja identificado o momento de administrar o hCG, hormônio que fará a indução da ovulação, ou seja, provocará o rompimento do folículo para a liberação do óvulo. Isso é feito quando o folículo amadurece e chega em torno de 18 mm de diâmetro.
Cerca de 35 horas depois da administração do hCG para induzir a ovulação é feita a punção dos óvulos, procedimento realizado sob anestesia e com o auxílio de uma agulha. Na punção, o médico aspira o líquido contido nos folículos e o encaminha para o laboratório, que recebe o material e faz a separação dos óvulos para serem fecundados, que é a próxima etapa.
A etapa de fecundação dos óvulos envolve principalmente o preparo dos espermatozoides, pois os gametas femininos já foram coletados. Existem três formas de coletar os espermatozoides para a FIV:
Depois de coletado, o sêmen passa por uma preparação para que a FIV tenha mais chances de sucesso. Isso deve ser feito no dia que a mulher realiza a punção dos óvulos.
Estando óvulo e espermatozoides colhidos, inicia-se o processo de fecundação em si, que pode ser realizado pelo método clássico ou pela ICSI. Aqui abordaremos o método clássico. Há um texto específico para a ICSI.
No método clássico, cada óvulo coletado é colocado em uma placa de cultura, chamada placa de Petri, um recipiente geralmente de vidro utilizado para cultura de microrganismos. Em volta dos óvulos são colocados milhares de espermatozoides previamente selecionados, que se dirigem ao óvulo para fecundá-lo. Durante o processo de fecundação, as placas são colocadas em incubadoras para que o ambiente seja favorável.
Verifica-se se houve a fecundação e quais óvulos foram fecundados no dia seguinte, quando começa a etapa de cultivo embrionário, que dura de 2 a 6 dias, dependendo da técnica de transferência que será utilizada.
A escolha de em qual momento será feita a transferência é crucial porque alguns embriões não chegam a se desenvolver até o sexto dia em laboratório, mas podem ser viáveis se transferidos mais cedo. Essa é uma etapa bastante complexa e que requer decisões importantes.
Durante o cultivo, os embriões são analisados e os melhores são escolhidos para serem transferidos ao útero da mulher.
Ainda durante o cultivo, é possível realizar testes genéticos no embrião para verificar a presença de alterações genéticas. Existem alguns tipos de testes que podem ser feitos. De acordo com os resultados, determinados embriões são descartados e apenas os saudáveis são transferidos. No entanto, nem sempre é necessária a realização de testes genéticos.
A transferência embrionária é a última etapa da FIV, se não for necessária a criopreservação de embriões remanescentes. Muitas vezes, a FIV gera um número elevado de embriões e nem todos podem ser transferidos, em virtude do que estabelece o Conselho Federal de Medicina (CFM) e por causa dos riscos de uma gestação múltipla de grande ordem. Mulheres com até 35 anos podem receber no máximo 2 embriões por ciclo de FIV. Mulheres com idades entre 36 a 39 anos podem receber no máximo 3 embriões. Mulheres com idade acima de 40 anos podem receber no máximo 4 embriões.
Essa regra foi estabelecida com base em estudos sobre as possibilidades de gestação gemelar, que oferece risco às crianças e à mãe.
A transferência é feita sem a necessidade de anestesia e com o auxílio de um cateter guiado por ultrassom no momento mais próximo da janela de implantação, um termo que designa o melhor período para o embrião se fixar no útero.
Por fim, se o ciclo da FIV produzir um número de embriões maior do que o que será utilizado na transferência, esses embriões excedentes podem ser criopreservados, ou seja, congelados.
A criopreservação é uma técnica que revolucionou as técnicas de reprodução assistida. A possibilidade de congelar gametas e embriões para utilização futura reduz a necessidade de a mulher realizar uma nova estimulação ovariana e de o casal passar pelo processo de FIV desde o início. Se houver embriões congelados, basta descongelá-los e fazer a transferência.
Existem muitas condições que afetam os índices de sucesso da FIV, como a idade da mulher e a qualidade dos gametas, mas eles giram em torno de 40% a 60%. A FIV é o procedimento de reprodução assistida com a maior taxa de sucesso, mas nem sempre o casal precisa de um tratamento com esse grau de complexidade. Às vezes, procedimentos mais simples conseguem superar a infertilidade do casal e possibilitar a gravidez.
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