Estimulação Ovariana e Indução da Ovulação

A estimulação ovariana e a indução da ovulação são procedimentos que as clínicas de reprodução assistida utilizam para aumentar as chances de concepção em tratamentos de reprodução assistida, como a relação sexual programada (RSP), a inseminação artificial (IA) e a fertilização in vitro (FIV).

No ciclo menstrual normal, a mulher libera, mensalmente, apenas um óvulo, embora diversos folículos sejam recrutados e iniciem o crescimento. Isso ocorre porque o corpo controla os níveis dos hormônios responsáveis por esse processo para evitar a múltipla liberação dos óvulos, de forma que um se torna o folículo dominante (que irá ovular) e os demais atrofiam. Esse único óvulo não é suficiente para as técnicas de reprodução assistida. Por essa razão, é feita a estimulação ovariana e a indução da ovulação com medicamentos hormonais, que possibilitam o amadurecimento de um número maior de óvulos. Os hormônios mais importantes são o folículo-estimulante (FSH) e o luteinizante (LH), chamados de gonadotrofinas. São medicações de aplicação subcutâneas, responsáveis pelo crescimento e amadurecimento dos folículos.

A estimulação ovariana tem diferentes graus. Na RSP e na IA, o estímulo é menor, pois o objetivo é obter no máximo três folículos dominantes. Nas técnicas de baixa complexidade (RSP e IA), além dos hormônios injetáveis (subcutâneos) em baixa dosagem, outras medicações podem estimular o crescimento folicular, como o Clomifeno e o Letrozol, medicações usadas por via oral e que causam um estímulo leve a moderado nos ovários. Já na FIV, a estimulação ovariana é maior, com medicações injetáveis, em razão da necessidade de um número maior de óvulos para fecundação, possibilitando uma melhor seleção embrionária.

O procedimento

O primeiro dia da menstruação é o primeiro dia do ciclo menstrual. Nesse momento, na ausência da fecundação, o endométrio descama, expelindo o excesso de revestimento criado pela ação dos hormônios durante a preparação endometrial para a implantação de um possível embrião no útero.

A primeira etapa da estimulação ovariana é a realização de um ultrassom transvaginal para avaliar útero e ovários e descartar possíveis alterações que possam interferir no processo de estimulação ovariana. Nesse ultrassom inicial, é importante avaliar o endométrio e fazer a contagem dos folículos antrais em cada ovário.

Se o ultrassom não identificar problemas que inviabilizem a realização da técnica, segue-se para a etapa seguinte, que é a administração de doses de gonadotrofinas, que promovem o crescimento e amadurecimento de diversos folículos. A posologia desses hormônios depende da quantidade de folículos que precisam amadurecer, de acordo com a técnica de reprodução assistida indicada para o casal. A escolha da dose e melhor protocolo para cada paciente depende de determinados fatores, como a idade da mulher, contagem de folículos antrais, dosagens hormonais, como o hormônio anti-mülleriano, e resultados em ciclos de tratamentos anteriores.

O desenvolvimento dos folículos é monitorado por ultrassonografias em série realizadas normalmente a cada dois dias. Quando no ultrassom o médico identifica que os maiores folículos estão com cerca de 18 mm de diâmetro médio, tamanho ideal para a ovulação, a próxima etapa tem início, a indução da ovulação. A paciente recebe dose de gonadotrofina coriônica humana (hCG), hormônio que provoca o rompimento dos folículos e, consequentemente, a ovulação cerca de 40 horas depois.

Se o casal estiver em tratamento de RSP, é orientado que mantenham relações sexuais durante os próximos dias para potencializar as chances de fecundação e gravidez.

Se o casal estiver em tratamento de IA, o homem faz a coleta do sêmen por masturbação e a amostra é enviada ao laboratório para a preparação seminal. Por fim, os espermatozoides selecionados são depositados diretamente no útero. Tanto na RSP quanto na IA, o encontro do óvulo com o espermatozoide deve acontecer naturalmente no organismo da mulher.

Já se o casal estiver em tratamento de FIV, técnica de mais alta complexidade de reprodução assistida, depois da indução da ovulação a mulher passa pela punção folicular, que é um procedimento cirúrgico para coleta dos óvulos e posterior fecundação com espermatozoides em laboratório. Dias depois, os embriões formados são transferidos para o útero.

Riscos do procedimento

O risco principal do uso destas medicações é o desenvolvimento da síndrome do hiperestímulo ovariano (SHO), condição em que há um aumento exagerado do volume ovariano, associado a dor abdominal, náuseas e vômitos, acúmulo de líquido na pelve e no abdômen. As complicações acontecem em graus variados e costumam ser autolimitadas. Hoje em dia, com o acompanhamento clínico, ultrassonográfico e laboratorial adequados, é possível predizer os fatores de risco e utilizar estratégias para evitar SHO grave.

Outro risco da estimulação ovariana é o aumento das taxas de gestação múltipla. Apesar de muitos casais desejarem a gestação gemelar, ela é considerada uma condição de maiores riscos para mãe e fetos, quando comparada a uma gestação única.

Em pacientes com baixa reserva ovariana, há o risco de cancelamento do ciclo de estimulação por não resposta do ovário à medicação.